茯苓四逆汤组成,主治,方解,医案

商盟百科网 2023-03-27 19:59 44

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[方剂组成]茯苓四两,人参一两,附子一枚(生用,去皮,破八片),甘草二两,干姜一两半。

上五味,以水五升,煮取三升,去滓,温服七合,日二服。

[主治]69条:“发汗,若下之,病仍不解,烦躁者,茯苓四逆汤主之。”是汗下后阴阳两伤的证治。

[证侯分析]由于汗下误施,而使阴阳俱虚,但以阳虚为主。阳虚而神气浮越,阴虚而阳无所恋,故生烦躁。本条叙证很简,若以方测证,可有脉沉微、恶寒、肢厥,甚或下利等证。因茯苓四逆汤乃系四逆加人参汤再加茯苓而成,又寓干姜附子汤意。《伤寒论选读》说:“临证时应综合分析,不得仅凭烦躁一证而投本方。”

[方解]本方用四逆汤扶足少阴之阳,用人参、茯苓以扶手少阴之阴,于扶阳中有益阴之效,益阴中有助阳之功。阴阳两补,则水火既济,阴阳相交,而病可愈。本方扶阳兼以救阴,凡阳虚而阴液不续者,多取此法。

  医案:大汗亡阳、戴阳

谭长春,男,45岁。患疟疾,经治多日获愈。曾几何时,又突发热不休,但口不渴,喜拥被卧,神疲不欲动,此为病久正虚之证,治宜温补。无如医者不察脉证虚实,病情真假,只拘泥于翕翕发热而用麻桂妄汗之,遂致漏汗不止。身不厥而外热愈炽,惟踡卧恶寒,厚被自温,不欲露手足,声低息短,神衰色惨,证情严重,病家仓皇无计,由族兄某建议邀吾。至时,人已不能言,汗犹淋漓,诊脉数大无力,面赤,身壮热,舌白润无苔,不渴不呕,审系阴寒内盛阳气外格,属诸戴阳一证。治宜回阳抑阴。阳回则阴和,阴阳和则汗敛也。因思《伤寒论》中之通脉四逆汤及茯苓四逆汤,皆回阳刚剂,若以汗多亡阳而论,则通脉四逆又不如茯苓四逆汤回阳止汗之力大,遂用大剂茯苓四逆汤以图挽回。

茯苓八钱,生附六钱,干姜五钱,野参四钱(另蒸兑),炙草三钱。(商盟百科网www.chnore.com)

煎好,另加童便半杯冲服。

上方实系通脉四逆,茯苓四逆两方化裁而合用之。一日进药三帖,午夜发生烦躁,刹那即止,渐次热退汗停,按脉渐和有神。次晨口能言一二句,声音低微,气不相续,此时阳气虽回,气血犹虚,改进十全大补汤(桂枝易肉桂)温补气血。后又随加补骨脂(破故纸)、益智仁、巴戟、杜仲等温养肾元,服药半月,病体全复。(《治验回忆录》)

按:此案病阴盛格阳,妄汗,遂漏不止。大汗亡阳,阴寒更甚,又添戴阳之证。身热不休,反喜拥被而卧,正是仲景所说“病人身大热,反欲得衣者,热在皮肤,寒在骨髓也”。脉数、身壮热,但不呕、不渴,其病不属三阳可知。昧者误为表热,妄投发汗,遂漏不止,致大汗亡阳,阴寒更甚,因见一系列内寒症状,促成阴阳格拒之势,又添面赤戴阳证。

本证虽漏汗淋漓,恶寒,踡卧而身不倦,外热愈炽。根据《伤寒论》“少阴病,……恶寒而踡卧,手足温者,可治”之病机,说明本证虽病情严重,但阳气有可回之机,及时救治,预后良好。因而投剂后,从子至寅,少阴经气旺盛之时,阳生而阴消,阳进而阴退,其病乃解。因病人为阴虚之体,复汗后伤阴,故又投十全大补汤加味,温补气血为治。主方所以用通脉四逆与茯苓四逆合方化裁而加童便者,也即扶阳兼以救阴,使阴阳相交之宗旨。

  医案:格阳

军官宁乡刘某之父,年六十,先患痰嗽,屡药屡更,已逾一月。一日忽手足麻痹,喘急痰涌,口不能言,身微热,汗如泉溢。星夜延诊,脉之沉微,舌苔白而湿滑,即令以姜汁兑开水送下黑锡丹三钱。奈入口不能下咽,乃设法扶令半坐,分三次灌下。并以吴茱萸研末,醋调炒热,敷两足心,拖住元气。逾一时,始稍苏醒,再灌三钱,痰不涌,喘汗顿减。次晨,乃以通脉四逆重加茯苓。越三日,痰大瘳。继进六君加姜、附,调理十余剂,平复如初。(《逛园医案》转引自《伤寒论译释》)

  医案:伤寒戴阳(商盟百科网www.chnore.com)

戴刘氏,年近五稔,形肥,住西园庙街。

病因:平时气逆痰多,近日复感暴寒。

证候:初起发热恶寒,舌苔黑润,口虽渴而饮水不多,越三日气急痰鸣,头面嫩红,神昏不语,手足厥冷,大汗淋漓。

诊断:脉两寸浮滑而细,两尺豁大而空,脉症合参,此伤寒戴阳证也。寒邪激动水饮,以致水饮泛滥,故痰声辘辘;阴霾四布,真阳飞越,故面赤汗流,手足如冰;舌黑口渴者,乃真阳式微,如釜底无薪,津液不能升腾之象。病势至此,一发千钩,急救之法,其惟挽正回阳乎。

疗法:先用黑锡丹,以镇其上脱之阳,复用参、附、芪、术、炙草以固其表里之衰,更加法半夏、茯苓、生牡蛎化痰收涩以为佐,俟其汗止阳回,手足温和,再加龟板、鳖甲、生芍、熟地之类以潜之。

处方:黑锡丹五钱(炖)。服五钱即止。

次方:西潞参三钱,附片二钱,炙黄芪三钱,生白术二钱,法夏二钱,清炙草一钱,茯苓三钱,生牡蛎五钱。每日二剂。(商盟百科网www.chnore.com)

三方:前方加龟板八钱,炙鳖甲五钱,生白芍二钱,熟地四钱。

效果:黑锡丹服下,立刻痰平气顺。一日汗止能言,手足温和,惟神识未清,自言自笑,遍身瘙痒,此心阳尚未复原之象。即于前方加炒枣仁二钱、红枣五枚,越三日,诸证悉退,月余康健如常矣。(全国名医验案类编》转引自《伤寒医案选》)。

按:以上格阳、戴阳两案,均因年事已高,肾元衰微,肾不纳气,浊阴上泛,而病痰喘之证,或迁延不愈,或复感风寒,而形成本病。正如《成方便读》云:“真阳虚乏者,不特寒从外来,且寒自内生,盛则逼阳于上,或遗脱于下,种种变证,莫可枚举。”

刘某一案,脉沉徵,身微热,为阴盛于内,格阳于外;戴刘氏案,手足厥冷,舌黑口渴,头面嫩红,脉两寸浮滑,而两尺豁大,为阴盛于下,格阳于上。两案均见喘急痰涌,汗出淋漓,神昏不语,有气窒阳脱之险,故皆先用黑锡丹,以固镇欲脱之阳。

前案还用了吴茱萸末敷足心,以引阳下行,是急则治标之法。待痰不涌,喘汗减,再进通脉四逆汤,散阴通阳,所谓“阳光当空则阴云自散”。终以六君加姜、附,调摄脾胃之阳而愈。

后案,复用四君子汤加附子、黄芪,退阴回阳,固其表里之衰;佐夏、苓、牡蛎,涤饮化气,招阳归阴,可借以平阳秘阴。俟其汗止阳回,再以龟、甲、芍、地滋阴以潜之。

方中所用黑锡丹,并非医门黑锡丹,乃系《和剂局方》中所用之黑锡丹,由12味药组成。功能温肾阳,散阴寒,降逆气,定虚喘,乃泻降镇摄救急之剂,非久病缓治之方。一般只能服二三次,不能持续服用,多服久服,恐有铅中毒之险。(商盟百科网www.chnore.com)

——本文摘自《寒热真假辨证一百案》

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