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【组成】桑叶10g 黄菊花5g 杏仁6g 连翘5g 薄荷5g（后下） 桔梗6g 生甘草3g 芦根20g【主治】风温初起。咳为主症，身热不甚，口微渴，脉浮数。

【病案】罗某，男，36岁。2004年7月5日诊。因咽痒咳嗽反复发作3个月，加重5天伴胸痛不适前来就诊。3个月前因饮酒后复感外邪，出现咽痒干咳，有时能咯出少许白痰。曾先后予西药咳必清、中药止咳化痰治疗，反复未愈。5天前因吸烟饮酒后咳嗽加重，出现咽痛作痒，因痒致咳，有时呈阵发性呛咳。干咳少痰，咯疾不爽，昼夜均作，夜间更剧，咳甚时面红目赤，目胀，甚至呕恶，咳时牵扯左胸疼痛不适。无胸闷气逼，饮食正常，大便偏干，小便通利。舌偏红、苔薄黄、少津，脉浮数。西医诊断为喉源性咳嗽。中医证属风热侵犯咽喉，肺气郁闭，失于宣降。治拟疏风散热，清热利咽，宣肺止咳。药用：桑叶10g，杭菊花12g，桔梗6g，前胡、连翘各10g，芦根15g，牛蒡子10g，蝉蜕、薄荷各6g，瓜蒌皮、枇杷叶各10g，生甘草6g。上方3剂后，咽痒干咳明显好转。再服5剂后，患者诸症消失而痊愈，随访半年未再复发。 （摘自《辽宁中医药大学学报》）【分析】患者有明显感受外邪病史，继而遗留了以咽痒致咳为主的疾病，本次饮酒后正气不坚，致再次触发。虽“干咳少痰，咯痰不爽”，但显然不是燥邪所致，因发生在湿润的春季4月份。有不少疾病的症状在夜间加重，可能与人体在夜间阳气渐衰，抗邪能力下降有关。“咳甚时面红目赤，目胀，甚至呕恶，咳时可牵至左侧胸部疼痛不适”，这是咳得厉害时的常见表现。若气血不足的人，不是咳得整个面红，而是咳得上眼睑或整个眼球发红。胸痛有时为咳得两侧一起痛，总之只是说明咳之剧烈。这时候呕恶感也是可见的，有的医家讲是因为肺经“还循胃口”有关，肺气咳逆牵动了胃气上逆。“无胸闷气逼，饮食正常，小便通利”，表示内在脏腑尚安，邪应仍然在表。大便偏干示略有不畅，任何肺失宣肃者均可能发生（小青龙汤案中已有述及），不一定是火热伤津或阴血精亏。舌仅“偏”红，并不一定真的红，对酒客而言就更不考虑了。从“苔薄黄少津，脉浮数”可以判断是风热。其他感冒若入里化热或兼里热，也会苔黄，而本案舌红不显，小便、痰俱不黄，故可排除入里化热。舌面少津，又干咳少痰、咯痰不爽，故津伤是存在的，可能为风热致咳日久所致。由此可判断本案为风热轻证（不发烧，亦不恶寒，仅咽痒脉浮），其中以咳嗽为主症，略兼津伤。既是风热轻证以咳嗽为主，显然用桑菊饮正合适，对津伤可略加不碍邪的养阴生津药，如玉竹。虽然方中芦根、桑叶本可润燥生津，但若来诊这两天有痰，且咯出不爽的话，仅这两个药无助于润滑气道使痰咯出。因咳甚剧，除方中桑、桔、杏、草以外，最好再加一两味不碍邪的专业止咳药，或加重方中桔、杏用量亦可。咽被咳痛，虽不是肿痛，加点利咽药也是可以的。不宜通过加重方中薄荷来利咽，因风热很轻，薄荷发散力却有点偏峻，可以用牛蒡子、蝉蜕等。痰甚少，桔梗本可以祛痰，可不再加其他祛痰药。作者以桑菊饮去杏仁，虑其小毒？不过此药常规剂量两个星期内都是绝对安全的。加了凉性的前胡、枇杷叶加强止咳降逆作用，并与瓜蒌壳化痰。牛蒡子、蝉蜕利咽止痛，前者还兼润大肠治大便偏干。全方思路清晰，一目了然。3个月的顽疾，中药数剂奏功，不可谓不捷。笔者还是觉得可以加一点不碍邪的玉竹或南沙参，仅供大家参考。

有人或问，风热很轻，何咳之剧？从临床来看，咳之轻重、有无，与外邪轻重并无直接关系，各型感冒均是如此。若要强行解释，只能说与个人体质有关吧。同样的天气骤变致多人感冒，有的表现为风寒，有的风热，有的风寒兼外湿，有的干脆以风邪为主，应该说，是体质不同造成的。将来学十枣汤症，水饮流溢，症状极其复杂多变，单个病人不可能全有，但病机治法相同，都应该是这个道理。

本文摘自《方剂学案例分析》一书

《邓中甲方剂学讲稿》关于桑菊饮的论述

桑菊饮 (《温病条辨》）主治证候的病机分析

风热犯肺轻证

辛凉解表代表方，一般都是以银翘散和桑菊饮两个做为代表治法的两个方面。银翘散是肺卫病变为主的。，发热重，邪正相争于体表，这个为主的。桑菊饮呢，它是一种风热犯肺的轻证。从程度上，(1)这个风热犯肺的轻证。(2)它直接伤损到肺。风热犯肺，那是肺系病变，所以它肺卫证症状不突出，因为病邪比较轻，但是它影响到肺系（呼吸道）。所以总的病机归纳是风热犯肺，银翘散是风热犯卫，提法上是有区别的。风热犯肺但是轻证。(商盟百科网www.chnore.com)

病机把它分开，包括两部分：（1)表热轻证，是比较轻的。因为邪较轻浅，但做为口鼻而入，伤及肺络，络也是轻浅的意思，风热犯肺轻证，伤肺络。

主治围绕这几个方面展开，风热侵袭较轻，体表邪正斗争不重，加上风热本身轻，发热不重，身热不甚。脉还是归于浮数的，因为它性质毕竟是风热。由于它侧重反映在邪伤肺络，所以肺气不宣的咳嗽是它的主症。《温病条辨》里讲桑菊饮的主治，〝太阴风温但咳，身不甚热，微咳者，辛凉轻剂，桑菊饮主之。〞但咳，说的当然是绝对的，它只是咳，他把咳当作一个主证，身不甚热，发热较轻，也就是恶寒或者本身比较轻浅，有风热特点，所以恶寒更不明显，微微有点发热，以咳嗽为主证，肺气不宣，有个程度不同的口渴，所以一般热邪不重，口微渴，甚至于做初期可以不渴，因为温热病邪较轻，就算有些入里，它也伤津程度不重，脉一般还是浮数，所以从这个主治证候的病机分析来看，

这是病机和主治方面，银翘散和桑菊饮的区别。这一对是外感风热常见的两个趋向。一对辛凉平剂，辛凉轻剂，这是指的辛凉程度，指它针对的温热病邪的程度。常做为两个代表。

方义分析

前面讲配伍技巧时提到过，桑叶、菊花虽然我们教材都说它归肺经，实际都是肝肺两经。几版教材没有提到使用它以后为什么肝肺兼顾？当然这类部分的一些看法呢，不适宜做为一般规律写进去，教材有个延续性的考虑的，当然在这里，比如我们有一些体会，讲给大家了解，有些不了解的，有些教材写，别人不会讲，那也不好办。但桑叶、菊花既归肺经又归肝经，既能清肺肃肺，又能清肝平肝。这也就是说，我们需要来平肝的方里，今后会讲到羚角钩藤汤，肝经热盛动风，那就要清热凉肝，熄风。包括一些清肝平肝，所以也配桑叶、菊花为辅助药。这个方哩，它是风热犯肺，引起的肺气上逆咳喘，我们药清肺，肃降肺气，清肺肃肺。由于我们前面讲到肝肺，它是气机升降中间，升降之外轮，相反相成，相辅相成的。既在升降上有分工，同时相互制约保持正常的肃降或升发。所以这两个用在这里呢，既能清肺肃肺，又能清肝平肝。在这里清肝平肝呢，能够帮助肺气正常肃降。

风热以后病人都会有头痛目赤，有一种肝经风热，或者肝的升发太过这种特点，肝升发太过，肺气降不下来，你选择清肺肃肺药的时候，正好这两个药它偏偏又有清肝平肝，多好，一举两得。这样使肝升发不至于太过，肺气更容易降下来。所以方里的考虑是很恰当的。这个是配伍技巧了。

臣药，杏仁、桔梗是我们常用的一宣一降。宣降肺气、止咳的常用组合。这在桑菊饮里反映很突出。桑菊饮理基本的配伍组合技巧，这两组是体会理解的一个重点。因为很多方哩，这些基本配伍组合理解了，将来在临床上组织新方，加减化裁等等使用的时候，可以减少随意性，提高疗效。(商盟百科网www.chnore.com)

佐药，三味药，连翘、薄荷、芦根，在这里连翘量根银翘散里连翘量相比，这里小多了。少量连翘考虑什么？温热病邪容易入里，蕴结成毒，尽管主治里还没出现热毒证，但是要考虑先安未受邪之地，少量的。薄荷也能清热解毒，同时能够清利头目，配合桑叶、菊花能清利头目，增加透表作用。因为整个方辛凉透表作用力量不大，因为这种风热轻证。用芦根生津止渴，清热生津，它微渴，防止发病急，传变快，伤津快，而从桑菊饮来讲，它的继续发展入里也可以形成大热，所以加味方法里也可以加石膏、知母，由卫分进气分，气氛热甚高，所以用芦根本身可以清热生津，这三味都是佐药。

用甘草作使药，调和药性。它相应的比如和桔梗相配，轻利咽喉，这个作用还是存在，但这个方里充分体现了一种辛凉透表，宣散作用比较平和，宣降肺气力量较大，针对咳嗽的。因为从桑叶、菊花也能清肝平肝，杏仁、桔梗宣降肺气，是治疗肺气不宣咳嗽，风热引起的咳嗽，这是主证的。

银翘散与桑菊饮比较

两方皆为辛凉解表方剂，组成中桔梗、连翘、薄荷、芦根、甘草五药相同。其不同之处是：银翘散解表清热之力强，为「辛凉平剂」；桑菊饮肃肺止咳之力大，为「辛凉轻剂」。

桑菊饮中桑叶、菊花是银翘散里没有的。再加杏仁。其它五味银翘散里都有。银翘散解表透表清热之力强，他有荆芥，淡豆豉去性取用，增强它发散。同时它的清里作用，清热解毒作用相对较大，所以把它称为辛凉平剂。桑菊饮解表清里之力比较小，但肃肺止咳之力强，肃降肺气，称为辛凉轻剂。轻和平是针对它的辛凉的特点来的，辛凉这个属性大小来分的，也就是解表清热力量，辛凉解表或者清热解毒，清里这个力量，所以叫它辛凉平剂或辛凉轻剂。

配伍特点

上清头目，又止咳嗽。这个是药味整个比较，花叶类轻清宣散，同用止咳方面来宣降肺气，这是它的主要用药配伍方面的特点。(商盟百科网www.chnore.com)

这个方的疑点，辛凉解表药很多，为什么选桑叶、菊花？刚才我们讨论过了，今后在讲治风剂的羚角钩藤汤，平熄内风的，以后，可能会体会更多一些。

运用的辨证要点

咳嗽、发热不甚、微渴、脉浮数

使用注意

临床帮助最大方面就是说热重多少，肺热重的，要加味。肺热重，里热为主，外兼点表，我们说热盛阳明加母膏，加知母，石膏。这是常用的一个配伍方法。风寒咳嗽，不适宜。不宜久煎，也是轻清宣透为主，不宜久煎。

在这里说到风寒咳嗽不宜使用，我们前面讲到的银翘散，现在讲的桑菊饮这一类，辛凉透表药里，在我们新药研究产生当中，占的比例很大。辛凉加苦寒成分。特别在新药研究早期来说，因为这类方出处明显，讲临床反应来说相伍对少一点，因为辛凉、辛温辨证不清的时候，用了这个，它辛散能够祛点邪，但是容易造成解表不彻，容易造成解表不彻，所以辨证就是使用注意里，一定要辨清风寒，不适宜使用。风寒使用了，可能散一点表，不会彻底，反而这个寒凉闭郁肺气，肺气更加不宣。咳嗽长期不愈，再带来一个后果呢，容易损伤表气。肌表卫阳之气，更加使将来反复感冒。

随证加减(商盟百科网www.chnore.com)

前面提过，气分热盛是指的发热证明显，加石膏、知母，由肺热造成咳嗽频繁呢，并不一定表现在发热高上面，往往反映在苔的黄上面，热了有心烦这些，加黄芩清肺热；两个的清泄肺热还有些不同，黄芩清泄肺热往往郁热较多，石膏、知母呢，经热散漫的热较多，这选药有时候也有针对性。

刚才谈到桑菊饮主治里面没有说到痰多，因为它是以肺气不宣为主的。热邪煎灼津液凝聚为痰，这种热痰还并不明显，因为它是表证阶段，如果说咳痰黄稠，说明肺热灼津形成了热痰，要加瓜蒌、黄芩、桑白皮、贝母这一类，清化热痰；桑菊饮证热伤肺络进一步伤血络，出血，可以加凉血止血药物，结合凉血止血，也是常用的加减的一些方面；如果口微渴变成口渴严重了，那说明入里伤津重了，加天花粉；热毒咽痛这种证，银翘散证里多，如桑菊饮证，它风热较重了，蕴结成毒出现了，当然可以加玄参、板蓝根这一类，清热解毒利咽喉。

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